Mesane (İdrar Kesesi) Kanseri Nedir?
⦁ Mesane, idrar kesesi diye isimlendirilen her iki böbrekten idrar yolları (üreterler) vasıtası ile gelen idrarı depolayan küreye benzeyen bir organdır. ⦁ Bu organın iç yüzeyinden kaynaklanan kötü huylu tümörler mesane (idrar kesesi) kanseri olarak tanımlanır.
Mesane kanseri erkeklerde, kadınlardan daha sık görülür.
Mesane Kanserinin Bilinen Nedenleri?
⦁ Sigara kullanımı.
⦁ Yoğun kimyasala maruz kalmak.
Mesane Kanseri Belirtileri (Semptomlar)
⦁ İdrardan kan ve pıhtı gelmesi.
⦁ Enfeksiyon olmamasına rağmen geçmeyen idrar yanması.
İdrardan pıhtılı kan gelmesi aksi ispatlanana kadar mesane kanseri olarak değerlendirilmelidir.
Bazen kanama gözle görülmeyebilir ancak idrar tahlilinde kan hücresi görülür.
Teşhis (tanı) nasıl konur?
⦁ Ultrason
⦁ Alt batın MR
⦁ Alt batın BT
Yukarıda belirtilen görüntüleme yöntemleri ile mesane kanseri tanısı rahatlıkla konabilir.
Bazı durumlarda görüntüleme yöntemleri ile mesanedeki kitle ortaya konulamayabilir, bu durumlarda Sistoskopi olarak adlandırılan yöntem ile yani mesaneye kamera ile girilip bakılarak tanı konulabilir.
Mesane Kanseri Tanısı Sonrası Neler Yapılır?
İlk yapılacak girişim hastalarımıza endoskopik kamera ile yaptığımız Kapalı TUR Tm (Trans Urethral Resection Tm) ameliyatıdır.
Tur TM Ameliyatı Nasıl Yapılır?
Tur mesane tümörü ameliyatı genel anestezi altında, kamera ile mesaneye girerek tümörün tamamen çıkarılmasıdır.
Bu ameliyat için dikkat edilmesi gerek husus mutlaka tümör tabanındaki kas dokusunun da çıkarılmasıdır.
Mesane Tur ameliyatında, mesanenin yan duvar tümörlerinde obturator refleks oluşur, bu ciddi bir durum olup mesane delinmesine yol açabilir. Bunu engellemek hem cerrahın tecrübesine hem de ameliyathanede gerekli ekipmanın olmasına bağldır.
Mesane Tur ameliyatı sonrasında yapılacak şey Tur sonucunu beklemektir.
Tur Ameliyatı Sonrası Patoloji Sonuçlarının Değerlendirilmesi
Pta Low grade (pTa düşük dereceli) – pTa G1 olarak sonucu gelen bir patoloji raporu söz konusu ise ve kanserin boyutu çok büyük değil ise (3 cm den küçük çaplı) ise tecrübeli bir cerrahın yaptığı bir TUR Tm ameliyatı tedavi için yeterlidir, bundan sonra idrar kesesi içine haftalık ilaç tedavisi yapılılıp yapılmayacağına hasta ile birlikte karar verilir. Tekrarlama (nüks etme) ihtimaline karşı belli aralıklarla Sistoskopi ile takip edilir, tekrarlama halinde tekrar TUR Tm ameliyatı yapılır.
Pta Low Grade (pTa düşük dereceli) – pTa GI ve büyük boyutlu bir kanser ise (3 cm den büyük veya mesanenin birçok bölgesinde): TUR Tm ameliyatı 2-4 hafta sonra tekrarlanır ve tümör tamamen temizlenmiş olur. Bundan sonraki tedavi 6 hafta idrar kesesi içine ilaç edavisi uygulamak ve belirli aralıklarla Sistoskopi ile takip etmektir.
Pta High Grade (pTa yüksek dereceli) – pTa GIII İlk defa yapılan TUR Tm ameliyatından sonra böyle bir patoloji sonucu gelir ise yapılacak şey tümör çapı büyük ya da küçük olsun 2-4 hafta sonra yeniden TUR Tm ameliyatını tekrarlamaktır. İkinci ameliyatın patoloji raporuna göre tedavi planlanır. Bu son derece saldırgan ve yayılım ihtimali olan bir kanserdir. İdrar kesesi içine 6-8 hafta BCG diye bilinen verem hastalığı aşısı uygulanır.
Pt1 High grade (pT1 yüksek dereceli) – pT1 G3 Böyle bir sonuç geldiği takdirde yapılacak şey ilk TUR Tm ameliyatından 2-4 hafta sonra yeniden TUR Tm ameliyatı yapmak yani ameliyatı tekrarlamaktır, biz bu yeniden ameliyat işlemini Üroloji de Re-TUR diye adlandırıyoruz. İkinci defa ameliyat yapmanın gayesi birinci ameliyatta kaslara kadar derinleşmiş kanseri bir defa ortaya koyamama ihtimali için kanser kaslara kadar derinleşmiş ise yani pT2 ise bunu ortaya koymaktır.
Eğer Re TUR yani ikinci TUR Tm ameliyatının patoloji sonucu da pT1 High Grade (pT1 Yüksek dereceli) – pT1 G3 şeklinde gelir ise ve mesanedeki kanser hacmi küçük ise mesane içine haftalık BCG tedavisi verilir; kanser hacmi çok fazla ise “Radikal Sistektomi” diye adlandırdığımız mesane, prostat, idrar yollarının bir kısmı ve lenf dokularının çıkarıldığı ameliyat yapılabilir.
Pt2 High Grade (pT2 yüksek dereceli) – pT2 G3 TUR Tm ameliyatı sonucu böyle bir patoloji sonucu ile karşılaşırsak hastanın genel sağlık durumu elverir ise tedavi “Radikal Sistektomi” ameliyatıdır. Hastanın durumuna göre önce kemoterapi sonrasında radikal Sistektomi planlanır.
BCG Tedavisi Hangi Hastalara Nasıl Uygulanır?
BCG tedavisi yüksek dereceli Ta Pta ve T1 hastalara uygulanır.
Kesinlikle T2 hastalara uygulanmaz.
Prof. Dr. Tahir Karadeniz uzmanlık tezinde Türkiye’de ilk defa Mesane Kanserinde BCG tedavisini uygulayan hekimdir.
(Ocak 1988 Haziran 1988 tarihli çalışmanın özet bölümü)
ÖZET Ocak 1988 – Haziran 1989 tarihleri arasında İstanbul Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı’nda ilk kez yüzeysel mesane kanseri tanısı konan 20 erkek 5’i kadın 25 hastaya (ortalama yaş 56.08) transüretral tümör rezeksiyonunu takiben intravezikal BCG instilasyonları ile adjuvan kemoterapi uygulanmıştır. ’26 hastada saptanan toplam tümör sayısı 42 olup, 9 hastada (% 34.6) multipl tümör belirlenmiştir. Tümörlerin 21’i (% 47.6) yan duvarda, ll’i (% 26.1) trigon, 3’ü arka duvarda (% 7.1), 3’ü (% 7.1) ön duvarda, 3’ü (% 7.1) mesane boynunda, l’i (% 2) ise kubbede lokalizedir. Tümörlerin tümü papiller olup, büyüklükleri 0.2 – 2 cm arasında değişmektedir (Ortalama 0.58 cm). Olguların histopatolojik evrelendirmesi sonucu 3’ünün pTa, 22’sinin ise pTl olduğu saptanmıştır. pTa olgularının 2 tanesi Gl, 1 ta nesi GII, pTl olgularının ise 8 tanesi Gl, 4’ü Gl-11, 10’u ise Gll olarak belirlenmiştir. întravezikal BCG tedavi protokolumuza göre supin pozisyondaki hastanın mesanesinin 10F feeding tube ile boşaltılmasını takiben 60 mi serum fizyolojik içinde sulandırılmış 150 mg Pasteur susu BCG mesaneye verilmiştir. İlaç mesanede 90 dk. kalmış, instilasyonlar ilk 6 hafta haftada bir, sonraki 6 hafta iki haftada bir ve daha. sonra ayda bir olarak toplam iki yıl boyunca uygulanmıştır. Olgular aylık tam kan, SMA-12, tedavi öncesi ve tedavi başladıktan 6 hafta sonra PPD deri testi, nozokomial infeksiyon açısından her ay idrar kültürü, 3’er aylık idrar kültürü, 3’er aylık idrar sitolojisi, 3 ayda bir kontrol sistoskopisi ve genel anestezi altında bimanuel muayene, randomize biopsi, 3 ayda bir spesifik lezyon- 92 – yönünden akciğer grafisi, tedavi sırası ve sonrasında tümörün infiltrasyon derecesini belirlemek amacı ile tümör marker TPA, yıllık IVP ve CAT ile takip edilmişlerdir. İnstilasyonları takiben tüm hastalar orta şiddette sistit semptonlarından yakınmışlar, % 52 hastada makrohematüri ve % AO hastada da ateş gelişmiş, ancak bu yan etkiler kısa süreli konservatif tedavi ile kontrol altına alınmıştır. PPD deri testi sonuçları, tedavi sonrasında öncesine göre anlamlı yüksek bulunmuştur. Ortalama 10.12 (3-16 ay) aylık takip sonrasında 3 hastada nüks görülmüş ve nüks oranı 1.02 olarak hesaplanmıştır. Cevap alınan hasta oranı % 88’dir. Literatür ile de uyum içerisinde olan bu^sonuçlar, kliniğimizde daha önce yalnızca TUR (T) veya Thio-Tepa yada Epodyl uygulanan hastalara ait nüks oranlarına göre de daha düşük tür. Bu sonuçlarla yüzeyel mesane kanseri profilaksisinde BCG ile adjuvan intravezikal kemo (immuno) terapi’nin daha az yan etkiye sahip, daha etkin ve daha ucuz bir yöntem olduğu düşünülmüştür.
Radikal Sistektomi
Erkek hastalarımızda mesane, prostat, meni keseleri ve lenf bezlerinin çıkarılması olarak tanımlanır.
Kadın hastalarımızda mesane, rahim (uterus), vajina üst duvarı, tüpler, yumurtalıklar ve lenf bezlerinin alınması olarak tanımlanır.
Bu Ameliyat Bazı T1 ve bütün T2 lerde Bazen de Ta olmasına rağmen çok fazla tümör yükü varsa yapılır.
⦁ Radikal Sistektomi ameliyatı ürolojinin en büyük ameliyatıdır.
⦁ Çok ciddi cerrah ve ekip tecrübesi gerektirir.
⦁ Ortalama bir radikal Sistektomi ameliyatın 6-10 saat sürer.
⦁ Hastalarımız 10-12 gün arası hastanede kalır.
Radikal Sistektomi ameliyatının önemli bir bölümü Lenf temizliğidir.
Bu işlem büyük damarların etrafındaki lenf bezlerini çıkarmaya dayanır. Hastalığın lenflere yayılıp yayılmadığını patoloji raporu göstermektedir. Böylece doğru evreleme ve buna bağlı doğru tedavi yapılmış olur.
Amerika Birleşik Devletlerinde bir cerrah senede 20 Radikal Sistektomi ameliyatı yapmıyorsa bu ameliyatı yapma izni iptal edilmektedir.
Aynı şekilde hastanede 20 den daha az radikal Sistektomi ameliyatı yapılıyorsa hastanenin izni iptal edilmektedir.
Ortotopik (Bağırsaktan) Mesane Ameliyatı
Mesane kanseri tanısı almış ve radikal Sistektomi hastalara uygulanan bir ameliyat tekniğidir. Bağırsaktan bir bölüm alınıp küre şekline getirilir ve her iki idrar yolu (üreter) bu küreye bağlanır. Oluşturulan küre dış idrar kanalına bağlanarak hastanın normal anatomisi bozulmamış olur.
Bu ameliyat ciddi bir tecrübe ve ekip çalışmasını gerektirir.
⦁ Radikal Sistektomi ve Ortotopik mesane ameliyatı ürolojinin en büyük ameliyatıdır.
⦁ Çok ciddi bir ekip ve cerrah tecrübesi gerektirir.
⦁ Ameliyat ortalama 8-10 saat arası sürmektedir.
⦁ Hastalarımız 12 gün hastanede kalmaktadır.
⦁ 11. Gün sonda çıkarıldıktan sonra hastalarımız hastanede taburcu olmadan kendi kendilerine idrarlarını yapmaktadır.
Ortotopik (Yapay) Mesane ameliyatı sonrası hastalar kendi kendine idrar yapabilmelidir.
Ameliyat sonrası Böbrek sağlığı korunmalıdır.
Hastalarımız mutlaka idrarlarını tamamen boşaltabilmelidir.
Prof. Dr. Tahir Karadeniz tarafından yapılan tüm Ortotopik Mesane ameliyatlarında hastalarımız kendi kendilerine idrar yapabilmekte ve idrarlarını tamamen boşaltabilmektedir.
Mesane Kanserinde Kemoterapinin Yeri
Mesane çıkartma kararı alınan hastalarda önce Tomografi MR veya Pet ile uzak ve yakın organlara yayılım var mı bu değerlendirilmedir.
En küçük bir yayılımda önce kemoterapi sonrasında yaklaşık 8-10 hafta arasında ameliyat planlanmaktadır.
Mesane dışında yayılım yoksa önce ameliyat yapılmalıdır. Ameliyat sonrası patoloji raporuna göre hasta kemoterapi alabilir.
Önemli: Önce kemoterapi almadan hemen ameliyat edilmesi gereken mesane kanser türleri
⦁ Saf Squamoz Mesane Kanseri
⦁ Saf Adenokarsinom Kanser
⦁ MikroPappiller Tip Mesane Kanseri bu tipte T1 evresinde yakalansa bile derhal Radikal Sistektomi ameliyatı Planlanmalıdır.
Bu makale EAU (Avrupa Üroloji Birliği) AUA (Amerikan Üroloji Derneği’nin) 2022 yılı güncellemelerine göre düzenlenmiştir.