Prostat ve Mesane Kanser Ameliyatlarında Klasik Cerrahi mi Robotik Cerrahi mi?

Prostat kanseri cerrahi tedavisi t2 ve t3 evrelerinde yapılan ameliyatın ismi “Radikal Prostatektomi” olarak adlandırılır. Bu işlemde prostat ve meni keseleri bir bütün halinde çıkartılıp, penis içi idrar yolu ile idrar kesesi yeniden birleştirilir. Son derece hassas ve tecrübe gerektiren bir ameliyattır.

Bu bölümde klasik ve robotik cerrahi metotlarını inceleyeceğiz.

Prostat Kanser Ameliyatında Klasik Cerrahi (Açık Cerrahi)

  • İlk defa 1982 yılında tanımlanmıştır. 7-8 cm kesi ile karın kaslarını kesmeden kasları aralayarak ve karın içine girmeden, yani ince ve kalın bağırsaklar, mide dalak pankreas gibi organların bulunduğu karın boşluğunu açmadan leğen kemikleri arasından yapılan ameliyattır.
  • İşlem sırasında cerrahi dokuları 3 ile 5 kat arasında büyüten özel yapım gözlükler kullanılır. 

Önemli: Klasik cerrahinin en büyük avantajı cerrah bu işlemde bizzat kanserli dokulara dokunarak hastalığın ilerleme durumunu direk görme şansına sahiptir.

  • Klasik cerrahi uzun süredir uygulandığı çok sayıda hastanın uzun dönem sonuçları (15-20 yıl) elimizdedir.
  • Tüm dünyada yapılan sonuçlar incelendiğinde tecrübeli bir cerrah tarafından yapılan klasik cerrahi ameliyatları idrar tutabilme ereksiyonun devamı gibi sonuçları mükemmeldir.

 

Prostat Kanseri Ameliyatında Robotik Cerrahi

  • 2001 yılında yapılmaya başlanmıştır.
  • Laparoskopik cerrahi yöntemdir. Karın duvarına açılan 3 adet 8 mm, 2 adet 10 mm, 1 adet 5 mm genişliğinde kesiklerden yapılır. Bu yöntemin adı robotik konsol yöntemdir. 
  • Karın için organlar mide, ince bağırsak, kalın bağırsak, pankreas, dalak gibi organlar cihaz tarafında zarar görmesin diye karı içi karbondioksit gazı ile şişirilir.
  • Karın içindeki kameralar görüntüyü 15 20 kat büyütmektedir ve 3 boyutlu olarak görüntülenmektedir. 
  • Bu noktada büyütülen görüntü ile dokular daha net görünse de cerrah kanserli dokulara dokunma şansına sahip değildir. 

Önemli: Robotik cerrahinin bütün dünya üzerinde uzun dönemdeki kanserden arınma, idrar tutabilme, ereksiyon devamı gibi sonuçları henüz açık cerrahi yöntemlere üstünlük sağlayamamıştır. 

Klasik Radikal Prostatektomi (Açık) ile Robotik Radikal Prostatektomi Yöntemlerinin Sonuçları Açısından Karşılaştırılması

Önemli: Bu bölümde klasik ve robotik cerrahi arasında yapılan değerlendirme ile ilgili çalışmaların asıl kaynaklarına verilen linkler ile ulaşabilirsiniz.

1- Ameliyat Sonrası Erken ve Geç Dönemde Ağrı: Ameliyat sonrası erken dönemde yani hastaların hastanede yattığı dönemde ve devam eden ilk 30 günde klasik cerrahide daha az ağrı olduğu bulgulanmıştır. Robotik cerrahi sonrası oluşan bu ağrı özellikle karın içi bölgede yoğunlaşmaktadır. Bu duruma sebep olarak robotik cerrahide karın içine girildiği için bağırsakların yapışması neden olmaktadır. Klasik cerrahide karın içine girilmediği için erken ve geç dönemde ağrı daha az olmaktadır. 

2- İdrar kaçırma ve ereksiyonun korunması: Radikal prostatektomi ameliyatı ister Robotik ister klasik cerrahi ile yapılsın hastalar belirli bir müddet sonra idrarlarını tutabilmelidir. 

İdrar tutmanın yanı sıra prostat dışına çıkmamış tümörlerde ereksiyon korunması konusunda klasik ve robotik cerrahi yöntem arasında fark bulunamamıştır.

Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27474375

           https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25770484

Önemli: Bu noktada iki yöntem arası sonuçlar kıyaslandığında bir fark bulunamamıştır.  

3- Hasta tatmini ve ameliyattan duyulan pişmanlık: Robotik cerrahi seçen hastaların klasik cerrahi yöntemini seçen hastalara göre 3 ile 5 kat arası daha fazla pişman oldukları saptanmıştır. Bunun sebebi hastaların robotik cerrahiden mucizevi sonuçlar beklemesidir. 

Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18585849

4- Onkolojik sonuçlar (Ameliyat sonrası tümör dokularının vücut içinde tamamen çıkarılması ve buna bağlı ilave tedavi olma gerekliliği olmaması: Kanser cerrahisinde amaç tümörün tamamen çıkarılmasıdır. Prostat kanseri ameliyatı sonrası patoloji sonucu raporunda “Cerrahi sınırda tümör devam ediyor.” veya “Cerrahi sınır pozitif.” şeklinde ifade edilir. “Cerrahi sınır temiz” veya “Cerrahi sınırda tümör yoktur.” ifadeleri tümörün tamamen çıkarıldığı anlamına gelir. 

Önemli: Açık cerrahi ile robotik cerrahi sonuçları arasında bu konuda yapılan çalışmalar göstermektedir ki onkolojik sonuçlar arasında bir farklılık bulunmamaktadır.

Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27474375

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24733797

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22749851

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23764016

  • Tümörün tamamen çıkarılması öncelikle cerrahın tecrübesi ile ilgilidir. Özellikle T2 evresinde geride tümör bırakmadan çıkarabilmek cerrahın adeta barometresi gibidir. Yani t2 evresinde tecrübeli cerrah tamamen cerrahi sınırlar temiz olarak çıkarabilmelidir, bizim açık cerrahi ile ameliyatını gerçekleştirdiğimiz t2 evresindeki hastalarımızda cerrahi sınır pozitifliği yani geride tümör kalma oranı: %0 (yüzde sıfır).
  • Cerrahi sınır pozitifliği ya da cerrahi sınırların temizliği ileri evre prostat kanserinde yani t3 evresinde “hem cerrahın tecrübesi hem de hastalığın ne kadar ilerlediği ile ilgilidir.
  • World Journal of Urology dergisinde 2015 yılına ait çalışmada Türkiye’de birçok merkezden toplanan robotik cerrahi sonuçları değerlendirilmiştir. Bu çalışmada Robotik cerrahi uygulanmış hastalarda T2 evrede geride tümör kalma (cerrahi sınır pozitifliği) oranı: %6,1 (bizim %0), T3 evrede: %37.1 (bizim %18) olarak bulunmuştur.

    Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25216924
Ameliyat sahasından kareler

5- Yara enfeksiyonu/yara iyileşmemesi: İki ameliyat çeşidi arasında fark bulunamamıştır. Yara enfeksiyonu özellikle ameliyatın gerçekleştiği hastane ortamı ile yakın alakalıdır.

Önemli: İngiltere’den Ürolog Prof. Dr. Prokar Dasgupta’nın (GB), Avrupa Üroloji Birliği (EAU) 2018 Danimarkada’ki kongresinde Prostat kanseri ameliyatının robotik veya klasik gerçekleştirilmesiyle ilgili konuşması:

Link: http://eau18.uroweb.org/robotic-surgery-is-unnecessary-in-the-developing-world/ 


(Bu konuşmada özetle robotik cerrahinin gelişmemiş ülkeler için aşırı lüks ve pahalı olduğu belirtilmektedir.)

6- Robotik cerrahinin konvansiyonel yani klasik cerrahiye göre maliyeti hem hasta başı kullanılan sarf malzemeleri hem de robotun yıllık bakım maliyeti göze alındığında oldukça büyük bir fark çıkmaktadır.

Ameliyat sahasından kareler

Sonuç

Prostat kanseri tedavisinde Radikal Prostatektomi ameliyatı t2 ve t3 evresinde ideal ve birinci tercih tedavi yöntemidir.

Bu cerrahi günümüzde iki şekilde yapılmaktadır:

  • Klasik (açık) cerrahi
  • Robot yardımlı laparoskopik cerrahi

Her iki ameliyat tekniğinin Temmuz 2023 itibariyle: 

  1. Onkolojik sonuçları (geride tümör kalma-cerrahi sınır) arasında fark bulunamamıştır.
  2. Fonksiyonel sonuçları (idrar tutabilme ve ereksiyon devamı/kaybı) arasında iki teknik sonuçları arasında fark bulunamamıştır.
  3. Ameliyat sonrası erken dönemde ve 30 gün sonra ağrı açısından ciddi fark bulunamamış, bağırsak ilgili karın ağrısı robotik cerrahide biraz daha fazla saptanmıştır.
  4. Robotik cerrahide hastanede yatış süresi biraz daha kısadır. (Robotik cerrahide 2-3 gün, açık cerrahide 3-4 gün).
  5. Ameliyat sırasında kaybedilen kan miktarı robotik cerrahide açık cerrahiye oranla biraz daha azdır, ancak her iki cerrahi tekniğinde de kan nakli yapmayı gerektirecek boyutlarda değildir.
  6. Robotik cerrahi maliyeti klasik cerrahiden daha fazladır.

***Avrupa Üroloji Birliği (EAU) ve Kanada Üroloji Birliği (CAU) hastalara şunu tavsiye etmektedir***:

“Hangi ameliyat tekniğini seçmeniz değil, doğru tecrübeli cerrahı seçmeniz gerekmektedir, hangi tekniği seçecekseniz o konuda tecrübeli cerrahı bulunuz.”