Prostat Kanseri (Tümörü)
Bu bölümde prostat kanseri ile ilgili tanı, takip ve tedavi ile okuyacaklarınız EAU (Avrupa Üroloji Birliği) ve AUA (Amerikan Üroloji Birliği) nın 2022’deki en son güncel bilimsel kılavuz ve bilgileridir.
Bütün dünyadaki üroloji uzmanları tanı ve tedavilerini bu birliklerin 10.000 lerce hasta üzerinde yaptıkları araştırmaların sonucunda elde ettikleri kılavuz bilgilerine dayanarak yaparlar, bu bilgiler belirli aralıklarla güncellenmekte ve bizler de bu güncellemeleri takip ederek tanı ve tedavideki gelişmeleri uygulamaktayız.
- Genellikle 50 yaşından sonra görülür
- Gelişmiş ülkelerde görülme sıklığı daha yüksektir, 1/ 8 oranında görülür
- Bilinen nedenleri: obezite, D vitamini eksikliği, genetik (aile bireylerinde olması halinde görülme oranı 2.5 kat artar)
Prostat Kanseri ile İlgili Bilinmesi Gerekenler
- Genellikle 50 yaşından sonra görülür.
- Gelişmiş ülkelerde görülme sıklığı daha yüksektir, 1/ 8 oranında görülür.
- Bilinen nedenleri: obezite, D vitamini eksikliği, genetik (aile bireylerinde olması halinde görülme oranı 2,5 kat artar).
Prostat Kanserinin Belirtileri Nelerdir?
- Prostat kanserinin erken dönemde kendine has belirtisi yoktur.
- Hastalarımız 45 yaşından sonra idrar ile ilgili şikayetle doktorlara başvurmaktadır.
- Yüksek oranda hastada ise rutin kontroller sırasında tanı konulmaktadır.
İdrar ile İlgili Sorunlarla Gelen 45 Yaş Üstü Hastalarda Nasıl Bir Yol İzliyoruz?
- Hastalarımızda öncelikle kanda PSA değerine bakılmalıdır. PSA, prostat organı tarafından üretilen bir maddedir ve prostat kanseri veya prostat iltihabı durumunda kanda bu maddenin oranı yükselmektedir.
- 60 Yaş ve Üzeri Hastalarda PSA değeri en fazla 2,5 olmalıdır.
PSA’yı Prostat Kanseri Dışında Büyüten Nedenler:
- İyi huylu prostat büyümesi (BPH)
- Bisiklet ya da motora binme
- Prostat içi enfeksiyonlar
- Alt idrar yolları enfeksiyonları
- Cinsel ilişki sonrası boşalmadan hemen sonra
- Endoskopik girişimler / sistoskopi, prostat biyopsisi sonrası
PSA Testi Prostat Kanseri Taraması Olarak Kimlere Yapılmalıdır?
- 50 yaşına gelmiş erkeklere PSA testi yapılmalıdır.
- Aile bireylerinde prostat kanseri tanısı alan hastalarda 45 yaşından sonra yılda bir kere PSA testi yapılmalıdır.
- Afrika kökenli (siyah ırka) 40 yaşından sonra başlanmalıdır.
- Kanda brca 2 gen testi pozitif olanlarda 40 yaşından sonra yapılmaya başlanmalıdır.
- Tecrübeli bir Üroloji uzmanı tarafından yapılan makattan prostat muayenesinde, prostatında sertlik olan hastalar.
- PSA ve prostat muayenesinden başka yapılacak tetkik Üri̇ner Sistem ultrasonudur, ultrason ile böbrekleri̇, mesaneyi (idrar kesesi̇) değerlendiriyoruz ve prostat hacmini (ağırlığını) ölçülmektedir.
PSA + Prostat Muayenesi Sonuçlarına Göre Ne Yapılmalıdır?
- Kanda PSA idrar yolu enfeksiyonu olmamasına rağmen yüksek çıkmışsa.
- Ya da PSA normal ama ürolojik prostat muayenesinde sertlik saptanmış ise,
- Ya da hem psa yüksek hem prostat muayenesinde sertlik varsa,
Bu aşamada yapılacak şey Multiparametrik Prostat MR’ıdır.
MR Sonuçlarına Göre Nasıl Bir Yol İzlenmelidir?
- MR hekime prostat içinde kanser kuşkulu alan var mı onu bildirmektedir.
- MR yorumuna göre Pirads 1, 2, 3, 4, 5 şeklinde bulgular (lezyonlar) ifade edilmektedir.
- Eğer sonuç Pirads 1 veya Pirads 2 ise biyopsi almaya gerek yoktur.
- Ancak sonuç Pirads 3 veya daha fazla ise (4 ya da 5) prostat biyopsisi planlıyoruz.
Prostat Kanseri Kesin Tanısını Nasıl Bulgulanır?
- Prostat kanseri kesin tanısı prostat biyopsisi ile konur.
- Makattan girilen ultrason ile prostat görüntülenmektedir, bu ultrason kılavuzluğunda makattan ya da perine dediğimiz testislerin altından iğne ile girip 12 – 16 parça alıp bunların patolojik incelenmesi sonucu kanser tanısı konulmaktadır.
- Bu bahsedilen standart prostat biyopsisidir, yani prostattan makattan giren ultrason kılavuzluğunda rastgele parçalar alma yöntemidir.
Prostat Füzyon Biyopsi Nedir?
- Standart biyopsiden en önemli farkı rastgele biyopsi yerine MR’daki bulguları füzyon cihazına tanıtıp, eşleştirip MR’ın navigasyonu ile yani MR’ın gösterdiği yerlerden biyopsi parçaları almaktır.
- Füzyon biyopsinin avantajı standart biyopsi gibi körlemesine yapılan biyopsi değildir. Hedefi MR bize göstermekte ve direkt hedeften biyopsi parçaları alınmaktadır.
- Standart biyopsiye göre 1 defada kanser yakalama oranı çok daha yüksektir!
- Eğer birinci biyopside kanser çıkmamış ama PSA değeri kanda yükselmeye devam ediyor ise ikinci biyopsiyi mutlaka füzyon biyopsi şeklinde almak gerekir!
Prostat Bi̇yopsi̇ Sonuçlarını Nasıl Değerlendiriyoruz?
- Prostat kanserinin saldırganlık (agresiflik) derecesini bize Gleason Skoru ifade eder.
- En az saldırganı 3+3: 6 skordur, skor arttıkça kanserin saldırganlık derecesi artar: 3+4: 7, 4+3: 7, 4+4: 8 (veya 5+3: 8), 4+5: 9, 5+4: 9, 5+5: 10
- En hafifi 6, en ağırı 10 skorlu olandır.
- Skor dışında alınan parça da kanserli dokunun boyutu çok önemli, bu uzunluk ne kadar fazla ise tümör o kadar saldırgandır.
- Bizim için tümör uzunluğunun normal tümörsüz dokuya oranı da çok önemli bir kriterdir.
Prostat Kanserinin Evrelemesi
- Her kanserin tedavisinin doğru yapılabilmesi için doğru evreleme gerekir, her evrenin tedavisi değişmektedir.
- Prostat biyopsi sonucu sonrası Ga 68 PSMA PET (prostat kanserine özgü PET BT) ve ilaçlı alt Batın BT veya MR yapılmalıdır.
Prostat kanserinin hangi evrede olduğunu ortaya net koyabilmek için şu kriterleri kullanıyoruz:
- Kanda total PSA değeri.
- Prostatın makattan muayenesinde prostat da sertlik var mı / yok mu eğer var ise bu sertlik prostatın ne kadarını kapsıyor.
- Biyopsi sonucundaki kanser skoru, kanserli doku oranı belirlenmesi.
- Ga 68 PSMA PET sonucunun değerlendirilmesi.
- İlaçlı alt batın BT ya da MR sonucu değerlendirilmesi.
Prostat Kanserinin Evreleri
- T1 evresi: t1 a ya da t1 b dir, kapalı prostat ameliyatında alınan iyi huylu prostat dokusunda tesadüfi bulunan kanseri ifade eder.
- T1c: Kanda PSA yüksekliği vardır, ancak prostatın makattan muayenesinde hiçbir sertlik yoktur.
- T2 evresi: t2a, t2b ve t2c diye ayrılır: Prostatın makattan muayenesinde sertlik vardır ve bu sertlik prostatın yarısından azını kapsıyor ise t2a, prostatın yarısını kaplıyor ise t2b, Prostatın her iki tarafını, tamamını kapsıyor ise t2c evresidir.
- T3 evresi: hastalık prostat dışına taşmış, prostat kapsülünü geçmiş, belki meni keselerine girmiştir.
Prostat Kanseri̇ Tedavisi̇
- EAU (AVRUPA ÜROLOJİ BİRLİĞİ VE AUA (AMERİKAN ÜROLOJİ BİRLİĞİ) NIN 2023 EN SON GÜNCELLEMELERİNE GÖRE PLANLANDIĞI TEDAVİ ŞEMASIDIR.
- Her kanserde olduğu gibi prostat kanserinin tedavisi de hangi evrede olduğuna ve risk gruplarına göre planlanır:
Düşük Riskli Prostat Kanserinin Tedavi Protokolü
Hangi Hastalar Bu Gruba Girer?
- PSA düzeyi 10’dan daha düşük
- Makattan prostat muayenesinde prostat da sertlik en fazla prostatın yarısında mevcut ise.
- Prostat biyopsi sonucunda 6 skorlu kanser mevcut ise.
- Prostat biyopsisinde alınan 12 parçanın en fazla 3 tanesinde kanser saptanmış ve tümör uzunluğu 4 mm’den fazla değil ise.
- Bu tip hastalarda eğer cerrahi ya da radyoterapi istemezler ise aktif izlem programına alınabilir, ancak çok yakın takip edilmeliler ve takipte şunlar yapılmalıdır:
- 3 ayda bir PSA testi yaptırmalıdır
- 6 ayda bir parmakla prostat muayenesi̇ yaptırmalıdır.
- Senede bir prostat biyopsi tekrarı yapılmalıdır.
- Takip sırasında bulgularda kötüleşme olur ise “Radikal Prostatektomi” ameliyatı yapılmalıdır.
Orta Derece Riskli Prostat Kanseri Tedavisi
Bu hastaların bulguları:
- PSA düzeyi̇ 10-20 arası olan hastalarda.
- Makattan prostat muayenesinde prostatın bir tarafını tutan sertlik var ise.
- Biyopside 3+4 veya 4+3: 7 skor bulunmuş ise.
- Bu tip prostat kanserinin tedavisinde ilk seçenek ameliyattır.
- Ameliyat olmak istemeyen ya da genel sağlık durumu buna müsait olmayan hastalarda radyoterapi ikinci seçenektir. Bu hastaların radyoterapisi sırasında bir müddet hormon tedavisi almaları gerekir (6 ay gibi).
Yüksek Riskli Prostat Kanserinin Bulguları ve Tedavisi
- PSA 20’den fazla ise.
- Biyopsi Skoru 8, 9 veya 10 ise.
- Prostat makattan muayenesinde prostatın tamamını tutan sertlik var ise.
- Mr’da Pirads 4-5 bulgulanmış ise.
- Mr’da prostat dışına yayılım var ise.
Radikal Prostatektomi Ameliyatı Nedir?
Prostat kanserinin her evresinde altın standart tedavi yöntemidir.
Radikal Prostatektomi Ameliyatı ve Avantajları
- T1 ve t2 evresindeki kanserlerde ilk tedavi seçeneğidir.
- T3 evresinde hormon ve radyoterapi ile uygulanır.
- Prostat ve meni keselerinin çıkarılıp penis içindeki idrar yolu (üretra) ile mesanenin yeniden birleştirilmesi ameliyatıdır.
- Ciddi tecrübe gerektiren bir ameliyattır.
- Prostat bütünüyle çıkarıldığı için hasta hem kanserden hem yaşa bağlı prostat büyümesinden kurtulacağı için idrar yapma ile ilgili şikayetleri de kalmayacaktır.
- En tecrübeli ellerde %3 daimî idrar kaçırma, ereksiyonu sağlayan sinirler korunsa bile %60 dan fazla ereksiyon kaybı, %5 oranında mesane boynu darlığı istenmeyen komplikasyonlarıdır.
- Hastalığın ameliyat sonrası tekrarlaması halinde küçük doz radyoterapi uygulaması ile hastalık sonlandırılır.
- Biyopsideki gibi küçük parçalar değil prostatın tamamı çıkarılıp incelendiği için hastalık hakkında gerçek detaylı bilgiye ulaşılmaktadır.
- Prof. Dr. Tahir Karadeniz tarafından yapılan Radikal Prostektomi Ameliyatları sonrası hiçbir hastada idrar kaçırma olmamıştır.
- Bu seviye ciddi kanser ameliyatlarında cerrahın tecrübesi çok önemlidir. Mutlaka bu tip ameliyatları yıl içinde çok sayıda yapan cerrahlar tercih edilmelidir.
Bu Ameliyat Nasıl Yapılmalıdır? Klasik (Açık) Cerrahi ile mi Robot Yardımlı mı?
- Klasik Cerrahi, Açık Cerrahi de denilmektedir, 1995’ten beri uygulandığı için artık klasik ve oturmuş teknik: Göbek altından yapılan 8 cm’lik kesi ile gerçekleştirilmektedir.
- Robot Yardımlı Teknik (Da Vinci Robotik Cerrahi Tekniği): Bu yöntemde karına 6-7 delik açıyoruz, bu deliklerden Kamera ve Robot kollarını karın içine girilmektedir. Bu robot kollarını Bilgisayar oynar gibi uzaktan kumanda ederek ameliyatı cerrah gerçekleştirmektedir.
EAU (European Association Urology: Avrupa Üroloji Birliği) tarafından düzenlenen Avrupa Üroloji Kongresinin 2023 yılı mart ayında yapılan oturumuna Prof. Dr. Tahir Karadeniz bizzat katılmış ve şu mesajla ülkeye dönmüştür;
- “Ameliyat ister klasik yöntem ile ister robotik yöntemle olsun iki yöntem arasında ameliyat sonuçlarında bir fark yoktur. Önemli olan yöntemin değil doğru cerrahın seçilmesidir.”
Ameliyat Sonrası Tekrarlama (Nüks Etme) Tedavisi
- Ameliyat sonrası hastaların takibini kanda PSA değerini ölçerek yapılmaktadır.
- PSA’ nın ameliyattan sonra 0,1 üzerinde bir değerde olmaması gerekir. Bu değerin üzerinde ise hastalık nüksü manasına gelmektedir.
- Prostat kanseri ameliyatından sonra hastalığın tekrarlama (nüks) ihtimali %33’tür.
Tekrar Etme İhtimalini Yükselten Nedenler
- Prostat patoloji raporunda 4+3:7 ve daha büyük patoloji skoru olması.
- Patoloji raporunda prostat kapsülünü aşmış, dışarı taşmış tümör bulunması.
- Meni keselerinden birin ya da ikisine birden kanserin yayılmış olması.
- Patoloji raporunda cerrahi sınır + ibaresi, yani bir kısım tümör hücrelerinin vücut içinde kalmış olması, yüksek riskli prostat kanseri ameliyatı sonrası tümör hücrelerinin içeride kalma olasılığı %35-40 civarındadır.
- Radikal Prostektomi ameliyatı sonrası Cerrahi sınırlarda Tümör kalmaması yani vücut içinde hastalık bırakılmaması hastalığın iyileşmesi için çok önemli bir noktadır. Bu aşamada cerrahın tecrübesi çok önemlidir. Prof. Dr. Tahir Karadeniz tarafında yapılan bazı ameliyatların patoloji sonuçları aşağıda yer almaktadır. Dikkat edilmesi gereken hastaların tamamında “Cerrahi sınırlar içinde hiç tümör kalmamış olmasıdır.” Yani hastalık vücuttan komple alınmıştır.
ÖRNEKLER
Hastalığın Tekrarlamasında Tedavi
- Ameliyat sonrası PSA kontrollerinde nüks saptanırsa, yani PSA 0.1’i geçerse bazı tetkikler yapılmalıdır.
- GA 68 PSMA Pet ve ilaçlı Pelvik MR yapılmalıdır.
- Bu tetkiklerle nüks odağı bulunmasa da hasta tedavisiz kalmamalıdır.
- Bu hastaların tedavisi prostat yatağına radyoterapi yapılması gereklidir.