Prostat Kanseri (Tümörü)

Bu bölümde prostat kanseri ile ilgili tanı, takip ve tedavi ile okuyacaklarınız EAU (Avrupa Üroloji Birliği) ve AUA (Amerikan Üroloji Birliği) nın 2022’deki en son güncel bilimsel kılavuz ve bilgileridir.

Bütün dünyadaki üroloji uzmanları tanı ve tedavilerini bu birliklerin 10.000 lerce hasta üzerinde yaptıkları araştırmaların sonucunda elde ettikleri kılavuz bilgilerine dayanarak yaparlar, bu bilgiler belirli aralıklarla güncellenmekte ve bizler de bu güncellemeleri takip ederek tanı ve tedavideki gelişmeleri uygulamaktayız.

  • Genellikle 50 yaşından sonra görülür
  • Gelişmiş ülkelerde görülme sıklığı daha yüksektir, 1/ 8 oranında görülür
  • Bilinen nedenleri: obezite, D vitamini eksikliği, genetik (aile bireylerinde olması halinde görülme oranı 2.5 kat artar)

Prostat Kanserinin Belirtileri Nelerdir?

  • Prostat kanserinin erken dönemde kendine has belirtisi yoktur
  • Hastalar bize 45 yaşından sonra prostat büyümeye başladığı için prostat büyümesine bağlı şikayetler ile başvurur (bu web sitesinde Prostat Büyümesi ve Su Buharı Yötemi bölümünde prostat büyümesi (BPH) belirtileri detaylı yazılıdır
  • Bazı hastalar hiçbir idrar şikâyeti olmamasına rağmen prostat kontrolü amacıyla başvurur

BPH ile Prostat Kanseri Arasında Bir İlişki Var Mıdır?

BPH ne demek? BPH ‘iyi huylu prostat büyümesi’ anlamına gelir. Peki iyi huylu prostat büyümesi olan insanlar prostat kanserine yakalanır mı?

Böyle bir şey söz konusu değil. Herkesin hiç koşulsuz prostatı büyüyecek. İyi huylu prostat büyümesinin olmasının ana nedeni yaşlanma ve erkek olmak yani testosteron denen erkeklik hormonunu salgılamasıdır.

Ürolojiye İdrar Yapma ile ilgili ya da Prostat Kontrolü Amacıyla Başvuran Hastalara Ne Yapıyoruz?

  • Öncelikle kanda PSA değerine bakıyoruz. PSA, prostat organı tarafından üretilen bir madde, prostat kanserinde ve bazı durumlarda kan düzeyi yükseliyor
  • PSA kan düzeyinin 60 yaşına kadar en fazla 2.5 olması gerekiyor

PSA’yı prostat kanseri dışında büyüten nedenler:

  • İyi huylu prostat büyümesi (BPH)
  • Bisiklet ya da motora binme
  • Prostat içi enfeksiyonlar
  • Alt idrar yolları enfeksiyonları
  • Cinsel ilişki sonrası boşalmadan hemen sonra
  • Endoskopik girişimler / sistoskopi, prostat biyopsisi sonrası

PSA testi prostat kanseri taraması olarak kimlere yapılmalıdır?

  • 50 yaşına gelmiş erkeklere
  • Aile bireylerinde prostat kanseri tanısı alanlarda 45 yaşına gelince
  • Afrika kökenli (siyah ırka) 40 yaşından sonra başlıyoruz
  • Kanda brca 2 gen testi pozitif olanlarda 40 yaşından sonra
  • PSA dan başka prostat muayenesi yapıyoruz, prostat da sertlik var mı, eğer varsa bu sertlik prostatın kaçta kaçında var, bunu belirliyoruz, prostat muayenesi̇ tecrübeli̇ bi̇r üroloji uzmanının makattan prostata dokunması i̇le yapılır
  • PSa ve prostat muayenesi̇nden başka yapılacak tetkik üri̇ner si̇stem ultrasonudur, ultrason ile böbrekleri̇, mesaneyi̇ (i̇drar kesesi̇) değerlendi̇ri̇yoruz ve prostat hacmi̇ni̇ (ağırlığını) ölçüyoruz

PSA + Prostat Muayenesi Sonuçlarına göre Ne Yapılacak?

  • Kanda PSA idrar yolu enfeksiyonu olmamasına rağmen yüksek çıkarsa
  • Ya da PSA normal ama ürolojik prostat muayenesinde sertlik saptanmış ise
  • Ya da hem psa yüksek hem prostat muayenesinde sertlik varsa

Bu aşamada yapılacak şey multiparametrik prostat MR’ı dır.

MR Sonuçlarına göre Nasıl İlerlenecek? 

  • MR bize prostat içinde kanser kuşkulu alan var mı onu bildiriyor.
  • MR yorumuna göre Pirads 1, 2, 3, 4, 5 şeklinde bulgular (lezyonlar) ifade ediliyor.
  • Eğer sonuç Pirads 1 veya Pirads 2 ise biyopsi almaya gerek görmüyoruz.
  • Eğer sonuç Pirads 3 veya daha fazla ise (4 ya da 5) prostat biyopsisi planlıyoruz.

Prostat Kanseri Kesin Tanısını Koymak

  • Prostat kanseri kesin tanısı prostat biyopsisi ile konur
  • Makattan sokulan ultrason bize prostatı gösteriyor, bu ultrason kılavuzluğunda makattan ya da perine dediğimiz testislerin altından iğne ile girip 12 – 16 parça alıp bunların patolojik incelenmesi sonucu kanser tanısı konuyor
  • Bu bahsedilen standart prostat biyopsisidir, yani prostattan makattan sokulan ultrason kılavuzluğunda rastgele parçalar alma yöntemi

Prostat Füzyon Biyopsi Nedir?

  • Standart biyopsiden en önemli farkı rastgele biyopsi yerine MR daki bulguları füzyon cihazına tanıtıp, eşleştirip MR ın navigasyonu ile Yani MR ın gösterdiği yerlerden biyopsi parçaları almaktır
  • Füzyon biyopsinin avantajı standart biyopsi gibi körlemesine yapılan biyopsi değildir, hedefi MR bize gösteriyor, biz direkt hedeften biyopsi parçaları alıyoruz
  • Standart biyopsiye göre 1 defada kanser yakalama oranı çok daha yüksektir
  • Eğer birinci biyopside kanser çıkmamış ama PSA değeri kanda yükselmeye devam ediyor ise ikinci biyopsiyi mutlaka füzyon biyopsi şeklinde almak gerekir

Prostat Füzyon Biyopsi yöntemi hakkında daha fazla bilgi edinmek için tıklayınız...

Prostat Bi̇yopsi̇ Sonuçlarında Neler Önemli̇?

  • Prostat kanserinin saldırganlık (agresiflik) derecesini bize Gleason Skoru ifade eder
  • En az saldırganı 3+3: 6 skordur, skor arttıkça kanserin saldırganlık derecesi artar: 3+4: 74+3: 74+4: 8 (veya 5+3: 8)4+5: 95+4: 95+5: 10
  • En hafifi 6, en ağırı 10 skorlu olandır
  • Skor dışında alınan parça da kanserli dokunun boyutu çok önemli, bu uzunluk ne kadar fazla ise tümör o kadar saldırgandır
  • Bizim için tümör uzunluğunun normal tümörsüz dokuya oranı da çok önemli bir kriterdir

Prostat Biyopsi Sonrası Komplikasyonlar Nelerdir?

Sık karşılaştığımız sorulardan biri de prostat biyopsisi sonrası neler olacağı… Prostat biyopsisi biliyorsunuz, sonuç itibariyle bir girişim. Yani prostatın içine 14 – 16 adet iğne sokuyoruz. Bunun 2 tane tipi var. Bir tanesi kalın bağırsağı delerek klasik yöntem budur. Kalın bağırsağı delerek 10-16 iğne sokarak prostattan parça alınır. Diğeri de kalın bağırsağı delmeden apış arası dediğimiz perine bölgesinden girerek, oraya da bir delik açarak yapıyoruz. Doğal olarak bu kadar prostattan parça koparıldığı zaman bir takım sıkıntılar olacaktır. Fakat gerçekten artık hiç olmuyor. Onlar eskidenmiş.

Şimdi prostat biyopsisinden sonra en sık görülen ne olabilir? Meninin kanlı gelmesi, rektum’dan yani kalın bağırsağınızdan bir kaç gün kan gelmesi… Bunların hiç bir önemi yok. Prostat biyopsisinden sonra korkulması gereken en önemli şey enfeksiyon olması. Çünkü prostat biyopsisinden sonra enfeksiyon olursa, eğer erken müdahale edilmezse son derece tehlike arz ediyor. Fakat son derece önemli bir bilgi var elimizde. Artık eğer siz tekniğinizi doğru yapıyorsanız, önleminizi doğru alıyorsanız prostat biyopsisinden sonra enfeksiyon olmuyor.

Ben şöyle bir şey söyleyebilirim kendi adıma son 10 yıldır, dünya kadar prostat biyopsisi yapıyoruz. Bizim rutinimiz bu ama hiç enfeksiyon görmedim.

Prostat Kanserinin Evrelenmesi

  • Her kanserin tedavisinin doğru yapılabilmesi için doğru evreleme gerekir, her evrenin tedavisi değişir,
  • Prostat biyopsi sonucu geldiği zaman Ga 68 PSMA PET (prostat kanserine özgü PET BT) ve ilaçlı alt Batın BT veya MR yapıyoruz

Prostat kanserinin hangi evrede olduğunu ortaya net koyabilmek için şu kriterleri kullanıyoruz:

  • Kanda total PSA değeri
  • Prostatın makattan muayenesinde prostat da sertlik var mı / yok mu eğer var ise bu sertlik prostatın ne kadarını kapsıyor
  • Biyopsi sonucundakı kanser skoru, kanserli doku oranı
  • Ga 68 PSMA PET sonucu
  • İlaçlı alt batın BT ya da MR sonucu

Prostat Kanserinin Evreleri

  • T1 evresi: t1 a ya da t1 b dir, kapalı prostat ameliyatında alınan iyi huylu prostat dokusunda tesadüfi bulunan kanseri ifade eder
  • T1c: kanda psa yüksekliği vardır, ancak prostatın makattan muayenesinde hiçbir sertlik yoktur
  • T2 evresi: t2a, t2b ve t2c diye ayrılır: prostatın makattan muayenesinde sertlik vardır ve bu sertlik prostatın yarısından azını kapsıyor ise t2a, prostatın yarısını kaplıyor ise t2b, Prostatın her iki tarafını, tamamını kapsıyor ise t2c evresidir
  • T3 evresi: hastalık prostat dışına taşmış, prostat kapsülünü geçmiş, belki meni keselerine girmiş
Şekil 1. Prostat kanserinde t2 evrelerini gösteren görsel
Şekil 2. Prostat kanserinde t3 evrelerini gösteren görsel

Prostat Kanseri̇ Tedavi̇si̇

EAU (AVRUPA ÜROLOJİ BİRLİĞİ VE AUA (AMERİKAN ÜROLOJİ BİRLİĞİ) NIN  2022 EN SON GÜNCELLEMELERİNE GÖRE PLANLANDIĞI TEDAVİ ŞEMASIDIR.

Kanserde olduğu prostat kanserinin tedavisi de hangi evrede olduğuna ve risk gruplarına göre planlanır:

Düşük riskli prostat kanserinin tedavi protokolü:

Hangi hastalar bu gruba girer?

  • Psa düzeyi 10 dan daha düşük
  • Makattan prostat muayenesinde prostat da sertlik en fazla prostatın yarısında mevcut
  • Prostat biyopsi sonucunda 6 skorlu kanser mevcut
  • Prostat biyopsisinde alınan 12 parçanın en fazla 3 tanesinde kanser saptanmış ve tümör uzunluğu 4 mm den fazla değil

Bu tip hastalarda eğer cerrahi ya da radyoterapi istemezler ise aktif izlem programına alınabilir, ancak çok yakın takip edilmeliler ve takipte şunlar yapılmalıdır:

  • 3 ayda bir psa testi
  • 6 ayda bir parmakla prostat muayenesi̇
  • Senede bir prostat biyopsi tekrarı

Takip sırasında bulgularda kötüleşme olur ise “Radikal Prostatektomi” ameliyatı yapılmalıdır.

Radikal Prostatektomi Ameliyatı Nedir?

Prostat kanserinin her evresinde altın standart tedavi yöntemidir.

Radikal Prostatektomi Ameliyatı ve Avantajları

  • T1 ve t2 evresindeki kanserlerde ilk tedavi seçeneğidir
  • T3 evresinde hormon ve radyoterapi ile uygulanır
  • Prostat ve meni keselerinin çıkarılıp penis içindeki idrar yolu (uretra) ile mesanenin yeniden birleştirilmesi ameliyatıdır
  • Ciddi tecrübe gerektiren bir ameliyattır
  • Prostat bütünüyle çıkarıldığı için hasta hem kanserden hem yaşa bağlı prostat büyümesinden kurtulacağı için idrar yapma ile ilgili şikayetleri de kalmayacaktır
  • En tecrübeli ellerde %3 daimi idrar kaçırma, ereksiyonu sağlayan sinirler korunsa bile %60 dan fazla ereksiyon kaybı, % 5 oranında mesane boynu darlığı istenmeyen komplikasyonlarıdır
  • Hastalığın ameliyat sonrası tekrarlaması halinde küçük doz radyoterapi uygulama şansı var
  • Biyopsideki gibi küçük parçalar değil prostatın tamamı çıkarılıp incelendiği için hastalık hakkında gerçek detaylı bilgi elimize geçer.

Bu Ameliyat Nasıl Yapılmalıdır? Klasik (Açık) Cerrahi ile mi Robot Yardımlı mı?

BU HASTALARIMIZ TARAFINDAN EN ÇOK SORULAN SORU:

Bu ameli̇yatin yapılabi̇leceği̇ 2 deği̇şi̇k tekni̇k var

  1. Klasik Cerrahi, Açık Cerrahi de deniyor, 1995 den beri uygulandığı için artık klasik ve oturmuş teknik: Göbek altından yapılan 8 cm lik kesi ile gerçekleşiyor
  2. Robot Yardımlı Teknik (Da Vinci Robotik Cerrahi Tekniği): Bu yöntemde karına 6-7 delik açıyoruz, bu deliklerden Kamera ve Robot kollarını karın içine sokuyoruz. Bu robot kollarını Bilgisayar oynar gibi uzaktan kumanda ederek ameliyatı biz gerçekleştiriyoruz.

*** Biz ameliyatlarımızı ilk iki yöntemi kullanarak gerçekleştiriyoruz yani ya Klasik Yöntem ile ya da Robotik Cerrahi ile yapıyoruz.

*** Kime Hangi Yöntem?:  Herkese iki yöntemde aynı şekilde uygulanabilir. Hastalarımız hangi yöntemi isterse onu uyguluyoruz.

*** Robot biraz daha maliyetli bir yöntemdir.

 

*** HASTALARIMIZDAN EN ÇOK GELEN SORU: HANGİ YÖNTEMLE OLALIM?

Avrupa Üroloji Derneği ve Amerikan Üroloji Derneği 2022 en son güncellenen kılavuz bilgileri 10.000’den fazla ameliyatın sonuçlarına, göre kanseri temizleme, idrar kaçırma / tutabilme, ereksiyonun kaybedilmesi / devam edebilmesi açısından hiçbir fark olmadığını yayınladı, yani robotik cerrahi ya da açık cerrahi hangi yöntemi seçerseniz seçin önemli olan ameliyatı gerçekleştirecek cerrahı seçmek çünkü yöntemlerin hastaya sağladığı fayda aynı, EAU: (European Association Urology: Avrupa Üroloji Birliği) 2022 en güncel guideline (kılavuz) sonucu bu şekildedir.

Orta Derece Riskli Prostat Kanseri Tedavisi

Bu hastaların bulguları:

  • Psa düzeyi̇ 10-20 arasi
  • Makattan prostat muayenesi̇nde prostatin bi̇r tarafini tutan sertli̇k
  • Bi̇yopsi̇de 3+4 veya 4+3: 7 skor
  • Bu tip prostat kanserinin tedavisinde ilk seçenek ameliyattır
  • Ameliyat olmak istemeyen ya da genel sağlık durumu buna müsait olmayan hastalarda radyoterapi ikinci seçenektir. Bu hastaların radyoterapisi sırasında bir müddet hormon tedavisi almaları gerekir (6 ay gibi).

Yüksek Riskli Prostat Kanserinin Bulguları ve Tedavisi

  • Psa 20’den fazla
  • Biyopsi Skoru 8, 9 veya 10
  • Prostat makattan muayenesinde prostatın tamamını tutan sertlik
  • Mr da Pirads 4-5 Bulgu
  • Mr da prostat dışına yayılım

Tedavi

  • Yüksek evreli, prostat dışına taşmış kanserin 2022 Avrupa Üroloji Birliği güncellemelerinden sonra karar öncelikle ameliyattır. Yani bu hastaların tedavisi Radikal Prostatektomidir, ancak ilaveten radyoterapi ve hormon tedavisine hazır olmalıdır
  • EAU (Avrupa Üroloji Birliği) eğitici kılavuzları yüksek riskli prostat kanserinin cerrahi tedavisi olan “Radikal Prostatektomi” ameliyatının Robotik cerrahi ya da klasik açık cerrahi yöntem ile yapılması arasında sonuçlar açısından hiçbir fark olmadığını göstermiştir.
  • Ameliyat çeşidinden ziyade cerrahın tecrübesinin başarıdaki en önemli faktör olduğunu vurgulamaktadır, yüksek riskli prostat kanseri
  • Bu hastalarda ameliyata mutlaka geniş lenf diseksiyonu (kalça kemikleri arasındaki lenf dokularının çıkarılması) ilave edilmelidir, yani Radikal Prostatektomi + pelvik lenf diseksiyonu yapılmalıdır
  • Yüksek riskli kanserde sadece ameliyat yetmez, hormon + radyoterapi tedavinin geri kalanını oluşturur,
  • Bu hastalarda ameliyat sonrası radyoterapi ile beraber hormon tedavisi aynı anda başlamalı ve 2-3 yıl sürmelidir

Ameliyat Sonrası Tekrarlama (Nüks Etme) Tedavisi

  • Ameliyat sonrası hastaların takibini kanda t psa değerini ölçerek yapıyoruz
  • Psa nın ameliyattan sonra 0.1 üzerinde bir değerde olmaması gerekir. Bu değerin üzerinde ise hastalık nüksü manasına gelir
  • Prostat kanseri ameliyatından sonra hastalığın tekrarlama (nüks) ihtimali %33’tür

Tekrar Etme İhtimalini Yükselten Nedenler

  • Prostat patoloji raporunda 4+3:7 ve daha büyük patoloji skoru,
  • Patoloji raporunda prostat kapsülünü aşmış, dışarı taşmış tümör,
  • Meni keselerinden birin ya da ikisine birden kanserin yayılmış olması
  • Patoloji raporunda cerrahi sınır + ibaresi, yani bir kısım tümör hücrelerinin vücut içinde kalmış olması, yüksek riskli prostat kanseri ameliyatı sonrası tümör hücrelerinin içeride kalma olasılığı %35-40 civarındadır

Hastalığın Tekrarlamasında Tedavi

  • Ameliyat sonrası PSA kontrollerinde nüks saptanırsa, yani psa 0.1 i geçerse bazı tetkikler yapıyoruz
  • Ga 68 psma pet ve ilaçlı pelvik mr yapılıyor
  • Bu tetkiklerle nuks odağı her zaman bulanamıyor, ancak hastaların tedavisiz kalmaması lazım
  • Bu hastaların tedavisi prostat yatağına radyoterapi yapılması

Radyoterapi Hakkında Bilinmesi Gereken Pratik Bilgiler

  • Prostat kanserinin 1 ve 2. Evresinde yani prostata sınırlı hastalıkta (t1 ve t2 evresi) ameliyat olamayacak hastalara yapılacak tedavi radyoterapidir, t3 yani 3. Evrede ameliyata ilave tedavidir
  • EBRT (External Beam Radiotherapy) radyoterapi dışardan vücuda proton ışınlarını vererek prostatı ve hedef dokuları tahrip etmekdir,
  • IMRT+ IGRT tekniği ile 8 hafta süren doz olarak 78 gray verilen yöntemdir
  • Radyoterapi alabilmek için kalın barsakların son bölümü rektumda problem olmaması
  • Hastanın rahat idrar yapıyor olması gerekir

Radyoterapinin İstenmeyen Yan Etkileri ve Dezavantajları

  • Prostat çıkmadığı için hastanın endişesinin devam etmesi
  • Prostat çıkarılmadığı içeride kaldığı için idrar şikayetlerinin devam etmesi
  • %6 hastada kalın barsak yaralanması
  • %25 hastada ereksiyon kaybı
  • %3 hastada idrar tutamama
  • %15 hastada mesane hasarı nedeniyle devamlı yanma, çok sık idrar hissi
  • %7 hastada idrardan kan gelmesi
  • Radyoterapi ile birlikte hormon verilmesi gerekebilmesi
  • En önemlisi de: hastalığın radyoterapi sonrası nüks etmesi (tekrar etmesi) halinde prostat ameliyatının çok güç olması ve ciddi istenmeyen komplikasyonlar gelişmesi

Brakiterapi

  • Bu da bir radyoterapi çeşididir, ancak dışarıdan radyoterapi verilmez (EBRT değil)
  • Düşük riskli prostat kanseri için uygundur
  • İyi seçilmiş olgularda orta riskli prostat kanserinde de uygulanabilir
  • Prostatın içine radyoaktif maddeler yerleştirilir ve bu maddeler prostatın içinde kalarak sürekli küçük dozlarla prostata radyasyon verir

İşlem 1 defada biter. Ancak bu işlem için bazı şartlar vardır:

  • Kanserin mutlaka düşük evrede olması ve skorun 6 ya da 7 den fazla olmaması
  • Prostat ağırlığının 50 grdan fazla olmaması
  • Hastanın daha önceden TUR prostat ameliyatı geçirmemiş olması
  • Psa nın 10 dan düşük olması
  • Brakiterapi sonrası hastalık nüks ederse (tekrarlarsa) dışarıdan radyoterapi (EBRT) yapılabilir